An den

Förderverein des St. Anna Krankenhauses
Sulzbach- Rosenberg e.V.

Weißenberg 41
92265 Edelsfeld

Beitrittserklärung

Hiermit erkläre(n) ich/wir

Name,Vorname/Firma: geb.
Straße:
PLZ / Ort: /
E-Mail:

den Beitritt zum Förderverein des St. Anna Krankenhauses Sulzbach-Rosenberg e. V.

Ich bin/wir sind bereit, einen Jahresbeitrag von Euro zu leisten

(Mindestbeitrag Privatpersonen 20,45 Euro, Juristische Personen 61,35 Euro, z. B. Gewerbe, Vereine).
Die Einzugsermächtigung schließt eine Erhöhung oder Verringerung des Jahresbeitrages ein.


Datum: , Unterschrift .......................................................................


Ermächtigung zum Einzug des Jahresbeitrages mittels Lastschrift

Hiermit ermächtige(n) ich/wir widerruflich, den von mir/uns zu entrichtenden Jahresbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos

Kto. Nr. BLZ Bank/Institut

mittels Lastschrift einzuziehen.

Datum: , Unterschrift ..........................................................................


gesp. 5/99 Förderverein3